ООО «Центр БОЛИ НЕТ» 630075, г. Новосибирск, ул. Дуси Ковальчук 414, E-mail: info@blocadaboli.ru
от _____________________ (ФИО полностью) паспорт: серия ______ № ___________, выдан __________________________
адрес: ________________ телефон: ______________, email: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________, (ФИО полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим заявляю об отзыве согласия на обработку моих персональных данных, ранее предоставленных ООО «Центр БОЛИ НЕТ».
Прошу прекратить обработку, включая сбор, систематизацию, хранение, использование и передачу моих персональных данных, а также удалить мои персональные данные из всех информационных систем Оператора.
Настоящее заявление составлено в двух экземплярах, один из которых остаётся у заявителя, другой — у Оператора.
Дата : «__» _________ 20__ г.
Подпись: _______________

ООО «Центр БОЛИ НЕТ» 630075,
г. Новосибирск, ул. Дуси Ковальчук , E-mail: info@blocadaboli.ru
от _____________________
(ФИО полностью) паспорт:
серия ______ № ___________,
выдан __________________________
адрес: __________________________
телефон:__________________________,
email: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________ ,
(ФИО полностью)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим заявляю об отзыве согласия на обработку моих персональных данных, ранее предоставленных ООО «Центр БОЛИ НЕТ».
Прошу прекратить обработку, включая сбор, систематизацию, хранение, использование и передачу моих персональных данных, а также удалить мои персональные данные из всех информационных систем Оператора.
Настоящее заявление составлено в двух экземплярах, один из которых остаётся у заявителя, другой — у Оператора.
Дата : «__» _________ 20__ г.
Подпись: _______________

Заявление на отзыв Персональных данных